Informatie en toestemming 1e behandeling
Voordat u onderstaande vragen beantwoord, heeft u een afspraak voor een consult gemaakt met Nicky Derksen. Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over u en de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.
Voor de eerste behandeling vult u onderstaand formulier in dat wordt opgenomen in uw dossier. Door het inleveren, mailen of opsturen van het formulier gaat u akkoord met de privacy verklaring van en behandeling bij Acupunctuur De weg naar balans.
Als het formulier niet wil verzenden, is het meestal zo dat er een vakje niet goed is ingevuld. Ook alle vakjes met een * dienen te zijn ingevuld. De vakjes die niet zijn ingevuld worden rood gekleurd.
Zodra alle vakjes goed zijn ingevuld, ziet u op het scherm dat het formulier is verzonden naar Acupunctuur De weg naar balans en ontvangt u wat u heeft ingevuld per e-mail.
Dank u voor het invullen en ik ontmoet u graag in de praktijk.
